ZEMA - Detailansicht für Ereignis vom 24.11.2003
| Bezeichnung | 0321 (2003-11-24 Stoffverwechslung (Wasserstoff-/Sauerstoffgemisch) in einem Spezialgasewerk) |
|---|---|
| Einstufung des Ereignisses | Einstufung Anhang VI Teil1: III |
| Ereignisdatum | 24.11.2003 |
Anlagedaten
| Anlagenart | Spezialgasewerk (4.1-1) |
|---|---|
| betroffener Anlagenteil | Druckgasflaschen |
| Postleitzahl | 47809 |
| Ort des Ereignisses | Krefeld |
| Bundesland / Land: | Nordrhein-Westfalen |
Ereignisdaten
| Art des Ereignisses | |
|---|---|
| Datum / Zeit | 24.11.2003 13:00 bis 27.11.2003 15:30 |
| Ursache (Kategorie) | menschl. Fehler (Bedienfehler) |
| Betriebsvorgang | Prozess |
Beteiligte Stoffe
| Stoffe | CAS-Nr. | Anhang 1 Nummer neu | Stoffmenge in kg |
|---|---|---|---|
| Wasserstoff Menge pro Druckgasflasche |
1333-74-0 | 2.44 | 0,07 |
| Sauerstoff Menge pro Druckgasflasche |
7782-44-7 | 2.38 | 0,33 |
Auswirkungen innerhalb der Anlage
| Verletzte | Beschäftigte: 0 | Einsatzkräfte: 0 |
|---|---|---|
| Tote | Beschäftigte: 0 | Einsatzkräfte: 0 |
| Art der Sachschäden | Nein | Kosten: 0 € |
| Art der Sachschäden | ||
| Art der Umweltschäden | Nein | Kosten: 0 € |
| Art der Umweltschäden | ||
Auswirkungen ausserhalb der Anlage
| Verletzte | Beschäftigte: 0 | Einsatzkräfte: 0 | Bevölkerung: 0 |
|---|---|---|---|
| Tote | Beschäftigte: 0 | Einsatzkräfte: 0 | Bevölkerung: 0 |
| Art der Sachschäden | Nein | Kosten: 0 € | |
| Art der Sachschäden | |||
| Art der Umweltschäden | Nein | Kosten: 0 € | |
| Art der Umweltschäden | |||
Beschreibung des Ereignisses
| Beschreibung des Ereignisses | Bedingungen: Bestimmungsgemäße Betriebsbedingungen, Fehlbedienung: Durch Vertauschung von Gasarten wurde ein nicht gewolltes Gasgemisch abweichend von der Rezeptur hergestellt. Auslöser: Verwechselung von 2 Rohrleitungen (Stickstoff und Wasserstoff) bei Abfüllen des Gemisches durch nicht hinreichende Kennzeichnung. Sicherheitsfunktion: - Meldung des Mitarbeiters über ungewöhnliches Verhalten des Gemisches bei Analyse: 1. Entzündung kleinerer Mengen (<= 5 ml) Knallgas beim Spülen der Analysenleitung. 2. Unerwartete Wasserstoffanzeige bei der Analyse. - Sperrung des Produktions- und Analysenbereiches. - Kennzeichnung und Sicherstellung der Flaschen gegen irrtümliche Handhabung. Die Druckgasflaschen verblieben im abgesperrten Bereich. - Evakuierung des Produktionsgebäudes. Ursache: Verwechselung von 2 Rohrleitungen. nicht hinreichende Kennzeichnung der Rohrleitung, Verwechselungsgefahr möglich Ähnliche Ereignisse: keine |
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Notfallmaßnahmen
| Beschreibung der Notfallmaßnahmen | Ergriffene Schutzmaßnahmen: Sofortige Räumung des betroffenen Produktionsgebäudes Externe Gefahrenabwehrkräfte: - Entsorgung durch Sprengung der Flaschen durch LKA - weiträumige Absperrung |
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Schlussfolgerung
| Beschreibung der Schlussfolgerung | Vorkehrungen zur Vermeidung: - Eindeutige Kennzeichnung der Rohrleitung in Sichthöhe - Eindeutige Kennzeichnung der Füllventile mit den jeweiligen gasartspezifischen Farben und Beschriftungen - Einbau einer Schutzklappe als mechanische Verriegelung des Füllventils - Getrennter gasartspezifischer Anschluss |
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ausgewertete Unterlagen
| ausgewertete Unterlagen | Mitteilung nach § 19 Abs. 2 Störfall-Verordnung |
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